• 14 LIP. 19
    • 0
    Karcinom štitnjače

    Karcinom štitnjače

    Ivan Oreški, dr.med.

    Zavod za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata

    KB Dubrava

    Pacijenta ili pacijenticu koji se nalazi u obradi zbog bolesti štitnjače najviše zabrinjava krije li se u samoj žlijezdi zloćudna bolest (karcinom). Ako bolesnik sazna vijest da doista boluje od zloćudne bolesti, dobro je znati da se karcinomi štitnjače danas u 21. stoljeću odlično liječe, i da je liječenje zloćudnih bolesti štitnjače jedan od oglednih primjera liječenja onkoloških bolesti u medicini općenito. Liječenje ne obavlja samo jedan specijalist, već multidisciplinarni tim oformljen od specijalista endokrinologije, otorinolaringologije i kirurgije glave i vrata, radiologije, patologije, nuklearne medicine i ponekad onkologa radioterapeuta. Većina pacijenata po završetku liječenja vodi u potpunosti normalan život uz naknadnu zamjensku hormonsku terapiju.

    Karcinom štitnjače najčešće se manifestira kao bezbolan, opipljiv i tvrdi čvor na vratu koji je pomičan tokom gutanja, a posebice je sumnjivog karaktera ako je praćen stalnom promuklošću. Promuklost može biti uzrokovana urastanjem zloćudnog tkiva u živac koji prolazi odmah pored štitnjače, a pokreće glasnicu. Mora se napomenuti kako opipljivi čvor na vratu nije sigurni znak karcinoma. Naprotiv, čak oko 5% populacije ima veći ili manji opipljivi čvor štitnjače, i u većini slučajeva, pogotovo ako je izraslina bolna na dodir, ne radi se o zloćudnoj bolesti, nego o cisti, upali štitnjače ili čvoru dobroćudno promijenjenog tkiva štitnjače. Zanimljivo je, kada bismo na primjer, napravili ultrazvuk štitnjače nasumičnih 100 ljudi, otprilike 20-25 punoljetnih osoba imalo bi ultrazvučno vidljiv čvor na štitnjači. Procjenjuje se da tek 5% izoliranih čvorova štitnjače maligno, tj. skrivaju zloćudnu bolest. Danas se veliki broj zloćudnih promjena otkrije i prije nego što postanu opipljive na vratu radi odličnih mogućnosti dijagnostičkih metoda bolesti štitnjače koju dijelom omogućava i dobra ekspozicija same žlijezde na vratu.

    Ranije navedeni ultrazvuk vrata i naknadna citološka punkcija (proces u kojem se tankom iglicom dopire do stanica u čvoru koje se kasnije pregledaju pod mikroskopom), u većini slučajeva dovoljni su da se s utvrdi ili barem postavi sumnja zloćudne bolesti. Citološka punkcija nažalost u manjem broju slučajeva može biti neodređena, tj. specijalist citologije po pregledu stanica ne može sa sigurnošću odrediti njihov karakter i zloćudnost. Tada se najčešće punkcija ponavlja, a ukoliko uzastopno dolaze neodređeni nalazi, preporuča se operacijsko odstranjenje promjene i definitivna analiza. CT i magnetska rezonanca (MR) su pretrage koje se koriste isključivo kao dodatak tokom dijagnostike proširenosti bolesti, a ne koriste se u rutinskoj dijagnostici.

    Ukupna pojavnost

    Žene čine otprilike 80% svih novih slučajeva, te otprilike dvije trećine umrlih zbog raka štitnjače. 2014. godine bilo je ukupno 603 nova slučaja karcinoma štitnjače, ili u omjerima hrvatske populacije, 1:7000 stanovnika. Bolest se može javiti u bilo kojoj dobi, ali je vrh pojavnosti između 55-60 godine kod žena i između 60-65 kod muškaraca.
    Po izvješću Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo iz 2017.-te, u Hrvatskoj je u proteklih 15 godina došlo do značajnog porasta broja novooboljelih od raka štitnjače (skoro 6%), dok su trendovi mortaliteta stabilni. Porast pojavnosti možemo pripisati, osim diskretnom starenju stanovništva, sve boljoj dijagnostici uz pomoć koje se otkrivaju sve manji karcinomi koji su ranije bili nedostupni tadašnjim pretragama.

    Tipovi karcinoma

    Karcinome dijelimo u dvije osnovne skupine: tzv. diferencirane i nediferencirane. Razlike nastaju na molekularnoj razini i razini funkcije stanice, no načelna razlika bitna pacijentima je u tome što su diferencirani karcinomi manje prodorni (invazivni), rjeđe daju udaljene metastaze i općenito imaju bolji ishod. Diferencirani se dalje dijele na dvije vrste: papilarne i folikularne karcinome, a nediferencirani se dijele na medularne i anaplastične karcinome. U narednom tekstu nalaze se osnovne informacije u pojedinom tipu karcinoma.

    Papilarni karcinom
    Papilarni karcinomi čine između 80-85% svih karcinoma štitnjače. Vrh pojavnosti je između 35-40 godine i tri puta češće pogađa žene. Manji broj papilarnih karcinoma ima sklonost širenju stvaranjem udaljenih metastaza, no ukupno gledajući, ovo je najmanje zloćudan karcinom štitnjače i općenito jedan od karcinoma koji ima najveću izlječivost od svih postojećih karcinoma ljudskog tijela (oko 95%).
    U velikoj većini slučajeva dijagnoza se postavlja citološkom punkcijom čvora koja je kod ovog tipa karcinoma vrlo pouzdana metoda. Liječenje se sastoji od potpunog odstranjenja štitne žlijezde i vrlo često preventivnim odstranjenjem limfnih čvorova u blizini štitnjače. Ako se bolest proširila na dalje limfne strukture vrata, odstranjuju se i dodatni odjeljci limfnih čvorova. Naknadno se liječenje po preporuci specijalista nuklearne medicine provodi radiojodnom terapijom i supresijskom hormonskom terapijom. Pacijent zamjensku hormonsku terapiju uzima tek po obradi i liječenju specijalista nuklearne medicine, i ni u kojem slučaju prije toga.

    Folikularni karcinom
    Folikularni karcinom čini otprilike svaki deseti karcinom štitnjače, a vrh pojavnosti je oko šezdesete godine života. Ukupno preživljenje je oko 90%. Citološkom punkcijom nemoguće je sa sigurnošću odrediti radi li se o benignoj promijeni ili karcinomu ovog tipa, pa se stoga pacijentima preporuča kirurški zahvat odstranjena pogođenog režnja štitnjače kako bi se definitivnom analizom odredilo radi li se o karcinomu. Liječenje je slično kao kod papilarnog karcinoma, uključuje kirurško odstranjenje žlijezde i limfnih čvorova, te naknadnu radiojodnu terapiju po specijalistu nuklearne medicine, a nadoknada hormona uzima se tek po preporuci specijalista nuklearne medicine.

    Medularni karcinom
    Medularni karcinom spada u nediferencirane karcinome. Bolest može biti nasljedna, a često se pojavljuje i u sklopu bolesti koju zovemo multipla endokrina neoplazija tip 2 (MEN 2). U MEN 2, mogu se javiti i karcinomi drugih dijelova tijela te je potrebna detaljna obrada pacijenta koja ne uključuje samo vrat, nego i druge lokalizacije. Kod djece sa dijagnosticiranim MEN 2 sindromom radi se preventivno odstranjenje štitnjače, dakle štitnjača se odstranjuje i kada još nema razvijenog karcinoma.
    Obzirom na zloćudnost tumora, obavezno je odstranjene cijele štitnjače, te limfnih čvorova na vratu. Opseg operacije ovisi o stadiju bolesti, a može uključivati i odstranjenje većine limfnih čvorova vrata. Postoperativna radiojodna terapija nažalost nema učinka na ovaj tip karcinoma jer nastaje od drugačijeg tipa stanica u odnosu na ostale karcinome. Stopa preživljenja je oko 55-60%, a praćenje je nešto drugačije jer se prati ukupna razina hormona kalcitonina u krvi koja može ukazivati na povratak zloćudne bolesti.

    Anaplastični karcinom
    Anaplastični karcinom je još uvijek nažalost neizlječiv tumor, ujedno i jedan od najagresivnijih karcinoma općenito. Iznimno brzo metastazira i lokalno i na udaljena mjesta na tijelu. Većina pacijenata u trenutku dijagnoze imaju razvijene udaljene metastaze. Kirurško liječenje provodi se uglavnom radi izvođenja tzv. traheostome, tj. dišni put se otvori na vratu kako bi pacijent mogao nesmetano disati kod napredovanja bolesti. Ako proširenost bolesti dozvoljava, može se u cijelosti odstraniti štitna žlijezda, no nažalost operacija ne omogućava izlječenje. Pojavnost je izrazito rijetka, otprilike jedan na milijun ljudi godišnje oboli od ove vrste karcinoma.

    Po završetku liječenja svih tipova karcinoma štitnjače potrebne su kontrole svakih 6-12 mjeseci. U slučaju ponovne pojave bolesti individualno se za svakog pacijenta odlučuje daljnji tok liječenja koji često uključuje i ponovni kirurški zahvat i odstranjenje novonastalog tumorskog tkiva.

    Kao zaključak, potrebno je još jednom napomenuti da je karcinom štitnjače u gotovo svim slučajevima izlječiva bolest, te je u današnje vrijeme stopa potpunog izlječenja iznimno visoka. Multidisciplinarni tim liječnika je u tom procesu potreban kako bi se u pacijentu pružalo najbolje liječenje.